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Formulário de nota SOAP

Formulário de nota SOAP

Hero author imagePor Lara Barboza
•
maio 27º, 2024
•
5 min de leitura
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Tabela de conteúdo

O que é uma lista de verificação de notas SOAP?

O SOAP (Subjective Objective Assessment Plan) é um método de documentação utilizado pelos médicos para avaliar a condição de um paciente. A SOAP é uma forma de estruturar uma ficha de histórico médico ou um prontuário médico. É frequentemente utilizado por médicos, enfermeiros, farmacêuticos, terapeutas e outros profissionais de saúde para coletar e compartilhar informações sobre os pacientes.

Uma lista de verificação SOAP é composta por quatro partes principais, que servem para melhorar a avaliação e padronizar a documentação:

  • Subjetiva: Reclamações subjetivas do paciente – o que ele lhe diz.
  • Objetiva: Resultados objetivos dos exames físicos e dos testes laboratoriais – o que você vê.
  • Avaliação: Análise do histórico médico e diagnósticos, bem como sua avaliação e resumo – o que você acha que está acontecendo?
  • Plano: Planejamento de terapias e exames complementares – o que você fará a respeito.

Índice de conteúdos

1. Como melhor utilizar o esquema SOAP para avaliação dos pacientes?

2. Tecnologia que automatiza a lista de verificação digital SOAP

médica sentada em mesa de consultório atendendo paciente

Como melhor utilizar o esquema SOAP para avaliação dos pacientes?

Escrever notas SOAP permite que a equipe médica forneça documentação clara e precisa das informações do paciente. Esta forma de registro ajuda os envolvidos a obter uma visão precisa e uma melhor compreensão das preocupações e necessidades do paciente.

Abaixo você encontrará instruções de como trabalhar efetivamente com uma Lista de Verificação de Notas SOAP:

  • Subjetivo: O que o paciente lhe dizEsta seção se refere às informações fornecidas oralmente pelo paciente. Anote o depoimento completo do paciente e inclua citações. A história médica, cirúrgica e social do paciente também deve ser anotada, pois pode ajudar a determinar ou estreitar as possíveis causas. Pode ser escrito da seguinte forma:
  • Subjetivo: Condição do paciente: “Minha garganta e meu corpo doem”. Eu tenho febre. Tem sido assim por quatro dias”.O paciente é um homem de 28 anos. Antes disso, o paciente diz que estava resfriado e que a tosse convulsa se tornou um sintoma real
  • Objetivo: O que você vêEsta seção é composta de observações feitas por especialistas. Observar a aparência geral do paciente e também levar em conta sinais vitais (por exemplo, temperatura, pressão arterial, etc.). Caso tenham sido realizados testes específicos, os resultados devem ser relatados nesta seção. Com o exemplo anterior, podemos descrever a lente da seguinte forma:
  • Objetivo: Os sinais vitais correspondem a uma temperatura de 39°, PA de 130/80. O paciente apresenta erupções, gânglios linfáticos inchados e garganta vermelha com manchas brancas.
  • Avaliação: O que você acha que está acontecendo?Esta seção descreve o diagnóstico ou condição do paciente. A avaliação é baseada nos resultados apresentados nas partes subjetivas e objetivas. Esta seção também pode incluir testes diagnósticos encomendados (por exemplo, raios X, hemograma) e encaminhamento a outros especialistas.
  • Com o exemplo escolhido, a avaliação ficaria assim:
  • 1. Faringite
  • 2. Febre alta (causada por faringite)
  • 3. Fadiga
  • Plano: O que você vai fazer sobre issoEsta seção trata do problema do paciente identificado na seção anterior. É elaborado um plano de tratamento, indicando os medicamentos, terapias e operações necessárias. Esta seção também pode incluir a educação do paciente, como mudanças de estilo de vida (por exemplo, restrições alimentares, sem esportes radicais, etc.).
  • Plano: O que você vai fazer sobre issoEsta seção trata do problema do paciente identificado na seção anterior. É elaborado um plano de tratamento, indicando os medicamentos, terapias e operações necessárias. Esta seção também pode incluir a educação do paciente, como mudanças de estilo de vida (por exemplo, restrições alimentares, sem esportes radicais, etc.).

    • Testes adicionais e consultas de acompanhamento também podem ser especificados. Com o exemplo selecionado, a seção de planos pode ser escrita desta forma:

    Planejar:

    Acetaminofeno – tomar a cada 6 horas x 5 dias

    Penicilina (500mg) – uma vez ao dia durante 5 dias

    Sem laboratórios ou consultas. Após 5 dias de acompanhamento se os sintomas persistirem ou piorarem. Beba muita água e tome vitamina C.

    medico conversando com paciente com tablet nas mãos

    Tecnologia que automatiza a lista de verificação digital SOAP

    A equipe médica utiliza a ferramenta Lumiform para preencher digitalmente a sua lista de verificação de notas SOAP. Isto melhora drasticamente a qualidade e a continuidade do atendimento ao paciente, proporcionando os seguintes benefícios de uma solução digital:

  • Crie notas SOAP em formato digital, atualize-as facilmente e compartilhe-as com outros membros da equipe.
  • Colete fotografias para um registro mais informativo e descritivo do paciente.
  • Armazene relatórios SOAP preenchidos digitalmente e acesse-os a qualquer hora, em qualquer lugar.
  • Compartilhar facilmente resultados com colegas e outros cuidadores, evitando a perda de registros de pacientes, armazenando-os de forma centralizada
  • Facilitar o sign-off digital para confirmar a revisão da avaliação SOAP

    • Para ajudá-lo a começar com as listas de verificação de notas SOAP digitais, escolhemos os três principais modelos que você pode baixar gratuitamente e personalizar de acordo com suas necessidades.

    Author
    Lara Barboza
    Lara is a Content Manager with a Social Communication degree and a Master's in Content Management. She has acquired her experience during the last twelve years in the media and tech sectors in companies such as Paramount, Discovery, and Sicap, leading projects with social responsibility and innovation at their core. She is fascinated by the impact of technology on process optimization and is enthusiastic about analyzing market trends and providing value through content. Her goal as a member of Lumiform is to assist businesses in finding cutting-edge solutions for their challenges and boost productivity with meaningful information resources.
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